Ερωτηματολόγιο – Diet Online

Admissions Form (#20)

Ημερομηνία

Όνομα

Επίθετο

Τηλέφωνο

Περιοχή

Πως μάθατε για έμας;

Φύλο

Άνδρας

Γυναίκα

Ύψος

Ηλικία

Βάρος

Ποιο είναι το υψηλότερο και ποιο το χαμηλότερο βάρος που είχατε ποτέ;

Ποιο βάρος σας κάνει να αισθάνεστε καλύτερα;

Διαλέξτε πακέτο

Γενικές Ερωτήσεις

Υπήρξατε υπέρβαρο παιδί;

Ναι

Όχι

Έχετε κάνει ξανά δίαιτα;

Ναι

Όχι

Η όρεξή σας εξαρτάται από τη διάθεσή σας;

Ναι

Όχι

Πώς είναι η όρεξη σας; Ποιοι είναι οι λόγοι;

Πώς είναι η διάθεση σας; Ποιοι είναι οι λόγοι;

Πώς είναι η υγεία σας και το ανοσοποιητικό σας σύστημα κατά το τελευταίο έτος; Κρυολογείτε ευκολά;

Έχετε τακτική έμμηνο ρήση;

Ναι

Όχι

Είστε εγκυος;

Ναι

Όχι

Θηλάζετε;

Ναι

Όχι

Αν ναι, πότε ήταν τελευταία έμμηνος ρύση σας;

Αν ναι, σε ποιον μήνα της εγκυμοσήνης σας βρίσκεστε;

Αν ναι, θηλάζετε αποκλειστικά;

Σχετικά με το πρόγραμμά σας

Τι ώρα ξυπνάτε;

Τι ώρα κοιμάστε;

Ποιες ώρες γευματίζετε συνήθως;

Εργάζεστε ; Αν ναι, ποια ειναι η απασχόληση σας και ποιες είναι οι ώρες εργασίας σας;

Συμμετέχετε σε κάποια Σωματική Δραστηριότητα; Εαν ναι, ποίες είναι οι δραστηριότητες σας, πόσες φορές την εβδομάδα και πόσο διαρκεί κάθε φορά;

Έχετε κάποιες άλλες προγραμματισμένες δραστηριότητες / υποχρεώσεις, κατά τη διάρκεια της ημέρας; Εαν ναι, ποίες;

Διατροφικές Προτιμήσεις

Τι φάγατε εχθές από το πρωί μέχρι το βράδυ και ποιες ώρες ;

Έχετε κάποια διατροφική συνήθεια που δεν θέλετε να σταματήσετε, ακόμη και αν δεν είναι υγιεινή, όπως σοκολάτα ή αλκοόλ;

Ποια τρόφιμα δεν τρώτε καθόλου;

Έχετε τροφικές αλλεργίες;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, σε ποια τρόφιμα;

Υπάρχουν κάποια τρόφιμα που σας προκαλούν γαστρεντερικές διαταραχές;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, ποια τρόφιμα;

Πόση ζάχαρη καταναλώνετε καθημερινά, για παράδειγμα στον καφέ σας;

Τρώτε γλυκά; Εαν ναι, τι είδους & πόσο συχνά;

Βάζετε αλάτι το φαγητό σας πριν δοκιμάσετε ;

Ναι

Όχι

Πίνετε αλκοόλ; Εαν ναι, τι είδους & πόσο συχνά;

Πίνετε αναψυκτικά; Εαν ναι, τι είδους & πόσο συχνά;

Χρησιμοποιείτε light προϊόντα; Εαν ναι, τι είδους & πόσο συχνά;

Παίρνετε συμπληρώματα διατροφής, βιταμίνες, μέταλλα ή ιχνοστοιχεία ;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, ποια & σε τι δόση;

Ποιος σας έκανε την σύσταση;

Λαμβάνετε άλλα συμπληρώματα διατροφής, οπως πρωτεΐνες, αμινοξέα, ή ηλεκτρολύτες & ισοτονικά;

Ναι

Όχι

Εάν ναι, ποια & σε τι δόση;

Ποιος σας έκανε την σύσταση;

Ιατρικό ιστορικό

Έχετε διαγνωσθεί με κάποιο/α από τα ακόλουθα προβλήματα υγείας;

Μεταβολικό Σύνδρομο

Αντισταση στην Ινσουλίνη / Προδιαβήτη

Διαβήτη Τύπου Ι

Διαβήτη Τύπου ΙΙ

Θυρεοειδή

Πολυκυστικές ωοθήκες

Υπέρταση

Χοληστερόλη

Τριγλυκερίδια

Ουρικό Οξύ

Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση

Γαστρίτιδα

Πεπτικό έλκος

Κολίτιδα

Ευερέθιστο έντερο

Ελικοβακτηριδιο του Πυλωρού

Καρδιαγγειακή Νόσο

Ηπατική νόσο

Νεφροπάθεια

Χρόνια Πνευμονική Νόσο

Αναιμία

Άλλη Ορμονική Διαταραχή

Αν εχετε διαγνωσθεί με κάποια απο τις παραπάνω νόσους, ποια συγκεκριμένα;

Δεν έχω κανένα πρόβλημα υγείας

Κανένα απο τα παραπάνω

Άλλο

Πάσχετε απο κάποια άλλη ασθένεια ή αυτοάνοσο νόσημα; Αν ναι, ποιο;

Εχετε διαγνωστεί με κάποια ψυχική νόσο; Αν ναι, ποια;

Εχετε διαγνωστεί με κάποια Διατροφική Διαταραχή; Αν ναι, ποια;

Εχετε διαγνωστεί με κάποιο είδος καρκίνου στο παρόν ή στο παρελθόν; Αν ναι, πότε και τι είδους;

Παίρνετε φάρμακα με συνταγή γιατρού; Αν ναι, ποια και για ποιο λόγο το καθένα;

Έχετε υποβληθεί σε κάποια χειρουργική επέμβαση; Αν ναι, πότε και για ποιο λόγο;

Έχετε δυσκοιλιότητα;

Ναι

Όχι

Έχετε διάρροιες χωρίς λόγο;

Ναι

Όχι

Είστε καπνιστής; Αν ναι, πόσα και τι είδους τσιγάρα καπνίζετε καθημερινά;

Στείλτε μου τις τελευταίες βιοχημικές εξετάσεις σας. (με φωτογραφία)

Choose File *

Υπάρχει κάτι άλλο που θα θέλατε να αναφέρετε σχετικά με τις διατροφικές σας συνήθειες;

Δηλώνω υπεύθυνα πως τα παραπάνω στοιχεία είναι αληθή και φέρω αποκλειστικά την ευθύνη για τυχόν απόκρυψη της αλήθειας σχετικά με την κατάσταση της υγείας μου.

Όροι Χρήσης Έχω διαβάσει τους Όρους Χρήσης αυτής της σελίδας και ειδικότερα τους Όρους Διαδικασίας και Τιμολόγησης και με την αποστολή του ερωτηματολογίου Συναινώ με αυτούς.

GDPR Agreement Συναινώ για την διατήρηση των παραπάνω στοιχείων μου και την χρήση τους ΑΝΩΝΥΜΑ για ερευνητικούς λόγους.